Contoh Surat Pernyataan Cerai Nikah Siri

 

SURAT PERNYATAAN CERAI NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.    Nama                                    :   

       Tempat / Tanggal Lahir        :   

       Pekerjaan                              :   

       Agama                                  :   

       Alamat                                 :   

       Selanjutnya disebut sebagai Pihak I

 

2.    Nama                                    :   

       Tempat / Tanggal Lahir        :   

       Pekerjaan                              :   

       Agama                                  :   

       Alamat                                 :    

       Selanjutnya disebut sebagai Pihak II

 Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik Pihak I maupun Pihak II telah sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga terkecuali hubungan dengan anak kandung.

Oleh karena itu, kedua belah pihak mengakui Surat Pernyataan ini sebagai bukti cerai yang sah sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

Yang membuat pernyataan

                           Pihak I                                                                          Pihak II

  

 

                ...................................                                                   .......................................

 

                       Saksi Pihak I                                                                Saksi Pihak II

 1.  Nama :   .....................................                                1.  Nama :   .....................................

2.  Nama :   .....................................                                2.  Nama :   .....................................